Demann

Asirans Sante

Ranpli enfòmasyon yo pou sèvis ou chwazi a. Yon ajan ap kontakte ou pou fè swivi.

1. Enfòmasyon pèsonèl

2. Enfòmasyon sou asirans lan

3. Dokiman

4. Konfime epi voye

1. Enfòmasyon pèsonèl

Prenon *

Non *

Telefòn *

Imel *

Dat nesans

Vil / Depatman

Adrès

CIN

NIF

2. Enfòmasyon sou asirans lan

Mak machin *

Modèl *

Ane *

Koulè

VIN / Chasi

Plak

Itilizasyon

Valè machin (HTG)

Kouvèti ou bezwen

Mak motosiklèt *

Modèl *

Ane *

Koulè

VIN / Chasi

Plak

Gwosè motè (CC)

Itilizasyon

Valè motosiklèt (HTG)

Kouvèti ou bezwen

Kalite plan

Kantite moun pou kouvri

Gwoup san

Kondisyon medikal ki deja egziste

Lopital prefere

Kontak ijans

Montan pwoteksyon ou vle (HTG)

Non benefisyè *

Relasyon benefisyè

Telefòn benefisyè

Èske ou fimen?

Okipasyon

Istwa sante

Adrès pwopriyete *

Kalite pwopriyete

Ane konstriksyon

Valè pwopriyete (HTG)

Valè sa ki ladan (HTG)

Sistèm sekirite

Kouvèti ou bezwen

Non biznis *

NIF biznis

Sektè aktivite

Kantite anplwaye

Revni anyèl (HTG)

Valè ekipman (HTG)

Risk ou bezwen kouvri

Montan pwoteksyon (HTG)

3. Dokiman

Pyès idantite (CIN/NIF)

JPG, PNG, WEBP oswa PDF — 8 MB maksimòm

Dokiman ki gen rapò ak demann lan

Kat machin, foto kay, dokiman medikal oswa dokiman biznis

4. Konfime epi voye

Lòt enfòmasyon oswa kestyon